Negativa de cobertura médica fere o direito do consumidor
São Paulo, SP--(DINO - 09 nov, 2015) - A saúde suplementar é um serviço oferecido com intuito de prestar assistência médica hospitalar.
No Brasil o primeiro plano de saúde surgiu em 1944, denominada Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil ? Cassi.
Na década de 50 surgiram os planos coletivos empresariais - medicina de grupo do ABC paulista.
Não existiam regras específicas que regessem os contratos, eram analisadas as características de cobertura de cada plano.
Na década de 90, surgiu o Código de Defesa do Consumidor Lei 8.078/1990 com escopo de balizar a relação de consumo, garantindo aos consumidores mecanismos de defesa no que tange a elaboração de contratos, rescisões unilaterais, cláusulas dentre outras.
Em 1998 entrou em vigor a Lei regulamentadora dos Planos de Saúde - Lei 9.656.98.
No ano de 2000, foi publicada a Lei nº 9.961, que cria a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar com o objetivo de regular e fiscalizar os planos de saúde, criada a partir de setor específico do Ministério da Saúde.
A garantia de cobertura de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde) está prevista no artigo 10 da Lei de nº 9.656/98 que assim dispõe:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(Redação dada pela Medida provisória nº 2.177-44, de 2001).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar possui um rol de coberturas obrigatórias que são procedimentos necessários que devem ser custeados obrigatoriamente. Com efeito, se, porventura, o procedimento necessário não constar nesse rol de coberturas o plano de saúde não poderá substituir o procedimento recomendado pelo médico especialista.
Veja-se as Súmulas do TJSP acerca da matéria em questão:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Súmula nº102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
Cumpre ressaltar que os períodos de carência devem ser respeitados, mas, não se aplica em casos de urgência ou emergência.
Súmula nº 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
"É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998. "
A propósito, não pode prosperar a negativa exclusiva de próteses ou órteses que sejam necessárias para o procedimento cirúrgico, tendo em vista que implica diretamente na impossibilidade da realização do mesmo.
Como se vê, o próprio Supremo Tribunal Federal entendeu pela impossibilidade de não fornecimento de prótese se a doença está coberta.
AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. PROIBIÇÃO DO FORNECIMENTO DE PRÓTESE PARA CIRURGIA DE JOELHO. FUNDAMENTO INATACADO. SUMULA STF 283. CLAUSULA ABUSIVA.CARACTERIZAÇÃO.
Analisando o contrato firmado entre as partes, conclui o Tribunal de origem pela abusividade da cláusula que excluía de cobertura o uso de prótese, considerada essencial ao procedimento clínico realizado por violação do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Súmula 283 do Supremo Tribunal Federal.
Ademais, segundo o entendimento deste Tribunal. "Se a colocação de prótese é necessária para o tratamento cirúrgico autorizado pela seguradora, é abusiva a cláusula que prevê sua exclusão da cobertura". ( REsp 811.867/SP, Rel. Min. SIDNEU BENETI, TERCEIRA TURMA, Dje 22-4-10).
Esse também é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca deste assunto:
A D. Ministra Nancy Andrighi, ao proferir o seu voto no julgamento do Recurso Especial nº 319.707 ? São Paulo (2001/0047428-4), manifestou-se de forma acurada sobre o objeto do contrato de seguro de saúde e a abusividade das cláusulas limitativas de direito do consumidor, nos termos a seguir transcritos:
"O contrato é aleatório porque o cumprimento da obrigação do segurador depende de se e quando ocorra aquele evento danoso. Todavia, o segurador estará obrigado a indenizar o segurado pelos custos com tratamento médico adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade do seguro-saúde.
Assim sendo, a exclusão da cobertura, a priori, de determinado procedimento médico, ferirá a finalidade básica do contrato se, no caso concreto, este for justamente o essencial para garantir a saúde e, algumas vezes, a vida do segurado.
Por esses motivos, é de se concluir que a cláusula excludente, in casu, de cobertura de transplante de fígado, procedimento médico que se tornou, pela natureza da doença sofrida pela segurada, o único capaz de curá-la, e, até, de garantir sua vida, atenta contra o objeto do contrato, em si, frustra seu fim, restringindo os efeitos típicos do negócio jurídico, tornando-a inválida pelo disposto no art. 115 do Código Civil.
Note-se, ainda, que, além de malferir o fim primordial deste seguro, a cláusula restritiva de cobertura, ora em comento, acarreta desvantagem excessiva ao segurado, pois este celebra o contrato justamente por ser imprevisível a doença que poderá acometê-lo, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, com o intuito, então, de se assegurar contra estes riscos. "
Por oportuno podemos constatar que a legislação protege o consumidor contra as negativas de coberturas arbitrárias cometidas pelas operadoras de planos de saúde e muitas decisões são favoráveis ao consumidor.
Assim, podemos concluir que os usuários de planos de saúde têm direito à cobertura nos moldes aqui elencados, nos termos do artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor).
Artigo da Dra. Aryanne Palma, advogada Especialista em Direito Médico-Hospitalar pela Escola Paulista de Direito - EPDSP. Pós-Graduanda em Processo Civil pela Escola Superior de Advocacia da OAB. ? ESA, em Direito Administrativo pela Pontifícia Universidade Católica ? PUCSP e Bacharel em Direito pelas Faculdades Metropolitanas Unidas FMUSP.
Website: http://www.monteiropalma.com.br/
No Brasil o primeiro plano de saúde surgiu em 1944, denominada Caixa de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil ? Cassi.
Na década de 50 surgiram os planos coletivos empresariais - medicina de grupo do ABC paulista.
Não existiam regras específicas que regessem os contratos, eram analisadas as características de cobertura de cada plano.
Na década de 90, surgiu o Código de Defesa do Consumidor Lei 8.078/1990 com escopo de balizar a relação de consumo, garantindo aos consumidores mecanismos de defesa no que tange a elaboração de contratos, rescisões unilaterais, cláusulas dentre outras.
Em 1998 entrou em vigor a Lei regulamentadora dos Planos de Saúde - Lei 9.656.98.
No ano de 2000, foi publicada a Lei nº 9.961, que cria a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar com o objetivo de regular e fiscalizar os planos de saúde, criada a partir de setor específico do Ministério da Saúde.
A garantia de cobertura de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde) está prevista no artigo 10 da Lei de nº 9.656/98 que assim dispõe:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(Redação dada pela Medida provisória nº 2.177-44, de 2001).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar possui um rol de coberturas obrigatórias que são procedimentos necessários que devem ser custeados obrigatoriamente. Com efeito, se, porventura, o procedimento necessário não constar nesse rol de coberturas o plano de saúde não poderá substituir o procedimento recomendado pelo médico especialista.
Veja-se as Súmulas do TJSP acerca da matéria em questão:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Súmula nº102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS."
Cumpre ressaltar que os períodos de carência devem ser respeitados, mas, não se aplica em casos de urgência ou emergência.
Súmula nº 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
"É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998. "
A propósito, não pode prosperar a negativa exclusiva de próteses ou órteses que sejam necessárias para o procedimento cirúrgico, tendo em vista que implica diretamente na impossibilidade da realização do mesmo.
Como se vê, o próprio Supremo Tribunal Federal entendeu pela impossibilidade de não fornecimento de prótese se a doença está coberta.
AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. PROIBIÇÃO DO FORNECIMENTO DE PRÓTESE PARA CIRURGIA DE JOELHO. FUNDAMENTO INATACADO. SUMULA STF 283. CLAUSULA ABUSIVA.CARACTERIZAÇÃO.
Analisando o contrato firmado entre as partes, conclui o Tribunal de origem pela abusividade da cláusula que excluía de cobertura o uso de prótese, considerada essencial ao procedimento clínico realizado por violação do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Súmula 283 do Supremo Tribunal Federal.
Ademais, segundo o entendimento deste Tribunal. "Se a colocação de prótese é necessária para o tratamento cirúrgico autorizado pela seguradora, é abusiva a cláusula que prevê sua exclusão da cobertura". ( REsp 811.867/SP, Rel. Min. SIDNEU BENETI, TERCEIRA TURMA, Dje 22-4-10).
Esse também é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca deste assunto:
A D. Ministra Nancy Andrighi, ao proferir o seu voto no julgamento do Recurso Especial nº 319.707 ? São Paulo (2001/0047428-4), manifestou-se de forma acurada sobre o objeto do contrato de seguro de saúde e a abusividade das cláusulas limitativas de direito do consumidor, nos termos a seguir transcritos:
"O contrato é aleatório porque o cumprimento da obrigação do segurador depende de se e quando ocorra aquele evento danoso. Todavia, o segurador estará obrigado a indenizar o segurado pelos custos com tratamento médico adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade do seguro-saúde.
Assim sendo, a exclusão da cobertura, a priori, de determinado procedimento médico, ferirá a finalidade básica do contrato se, no caso concreto, este for justamente o essencial para garantir a saúde e, algumas vezes, a vida do segurado.
Por esses motivos, é de se concluir que a cláusula excludente, in casu, de cobertura de transplante de fígado, procedimento médico que se tornou, pela natureza da doença sofrida pela segurada, o único capaz de curá-la, e, até, de garantir sua vida, atenta contra o objeto do contrato, em si, frustra seu fim, restringindo os efeitos típicos do negócio jurídico, tornando-a inválida pelo disposto no art. 115 do Código Civil.
Note-se, ainda, que, além de malferir o fim primordial deste seguro, a cláusula restritiva de cobertura, ora em comento, acarreta desvantagem excessiva ao segurado, pois este celebra o contrato justamente por ser imprevisível a doença que poderá acometê-lo, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, com o intuito, então, de se assegurar contra estes riscos. "
Por oportuno podemos constatar que a legislação protege o consumidor contra as negativas de coberturas arbitrárias cometidas pelas operadoras de planos de saúde e muitas decisões são favoráveis ao consumidor.
Assim, podemos concluir que os usuários de planos de saúde têm direito à cobertura nos moldes aqui elencados, nos termos do artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor).
Artigo da Dra. Aryanne Palma, advogada Especialista em Direito Médico-Hospitalar pela Escola Paulista de Direito - EPDSP. Pós-Graduanda em Processo Civil pela Escola Superior de Advocacia da OAB. ? ESA, em Direito Administrativo pela Pontifícia Universidade Católica ? PUCSP e Bacharel em Direito pelas Faculdades Metropolitanas Unidas FMUSP.
Website: http://www.monteiropalma.com.br/